Current concepts on hemodynamic support and therapy in septic shock / Conceitos atuais sobre suporte hemodinâmico e terapia em choque séptico

ABSTRACTSevere sepsis and septic shock represent a major healthcare challenge. Much of the improvement in mortality associated with septic shock is related to early recognition combined with timely fluid resuscitation and adequate antibiotics administration. The main goals of septic shock resuscitation include intravascular replenishment, maintenance of adequate perfusion pressure and oxygen delivery to tissues. To achieve those goals, fluid responsiveness evaluation and complementary interventions - i.e. vasopressors, inotropes and blood transfusion - may be necessary. This article is a literature review of the available evidence on the initial hemodynamic support of the septic shock patients presenting to the emergency room or to the intensive care unit and the main interventions available to reach those targets, focusing on fluid and vasopressor therapy, blood transfusion and inotrope administration.

RESUMOA sepse grave e o choque séptico são um grande desafio para a assistência médica. Grande parte da melhoria na taxa de mortalidade associada ao choque séptico está relacionada ao reconhecimento precoce em combinação com a reposição volêmica oportuna e a administração adequada de antibióticos. Os principais objetivos da reanimação do choque séptico incluem reposição intravascular, manutenção adequada da pressão de perfusão e fornecimento de oxigênio para os tecidos. Para atingir esses objetivos, a avaliação da responsividade do volume e das intervenções complementares (vasopressores, inotrópicos e transfusão de sangue) pode ser necessária. Este artigo é uma revisão da literatura para identificar as evidências disponíveis do suporte hemodinâmico inicial aos pacientes com choque séptico admitidos em sala de emergência ou unidade de terapia intensiva e as principais intervenções disponíveis para atingir essas metas, com foco em terapia com reposição de líquidos e vasopressores, transfusão de sangue e administração de inotrópicos.

Effect of volume replacement during combined experimental hemorrhagic shock and traumatic brain injury in prostanoids, brain pathology and pupil status / Efeito da reposição volêmica durante o choque hemorrágico combinado com traumatismo craniencefálico sobre prostanóides, patologia cerebral e status pupilar

Traumatic brain injury (TBI) is the main cause of trauma-related deaths. Systemic hypotension and intracranial hypertension causes cerebral ischemia by altering metabolism of prostanoids. We describe prostanoid, pupilar and pathological response during resuscitation with hypertonic saline solution (HSS) in TBI. Method Fifteen dogs were randomized in three groups according to resuscitation after TBI (control group; lactated Ringer’s (LR) group and HSS group), with measurement of thromboxane, prostaglandin, macroscopic and microscopic pathological evaluation and pupil evaluation.Result Concentration of prostaglandin is greater in the cerebral venous blood than in plasma and the opposite happens with concentration of thromboxane. Pathology revealed edema in groups with the exception of group treated with HSS.Discussion and conclusion There is a balance between the concentrations of prostaglandin and thromboxane. HSS prevented the formation of cerebral edema macroscopically detectable. Pupillary reversal occurred earlier in HSS group than in LR group.

O traumatismo cranioencefálico (TCE) é a principal causa de morte relacionada ao trauma. O choque hemorrágico e hipertensão intracraniana causam isquemia cerebral alterando o metabolismo de prostanóides. Neste estudo, relatamos o comportamento dos prostanóides, resposta pupilar e patologia durante a reposição volêmica com solução salina hipertônica (SSH) no TCE. Método Quinze cachorros foram randomizados em três grupos (controle, grupo de Ringer lactato e grupo de SSH) e foram avaliados tromboxane, prostaglandina, avaliação patológica macroscópica e microscópica e status pupilar.Resultado A concentração de prostaglandina é maior no sangue cerebral em comparação ao plasma, e o inverso ocorre com o tromboxane. A patologia revelou edema em todos os grupos, com exceção do grupo tratado com SSH.Discussão e conclusão Existe um equilíbrio entre concentrações cerebrais e plasmáticas de prostaglandina e tromboxane. A SSH protegeu o cérebro da formação de edema pós traumático.

Reposição volêmica perioperatória / Perioperative volemic repositioning

Justificativa e objetivos: a reposição volêmica perioperatória tem sido alvo de inúmeros trabalhos, focando-se no debate entre o uso de criataloides ou coloides, bem como reposição restritiva ou liberal. Como ainda não existe consenso nesse assunto que interessa a todos os anestesiologistas, foi escrito este artigo objetivando esclarecer asprincipais vantagens e desvantagens de cada tipo de fluido utilizado na reposição volêmica perioperatória. Conteúdo: são apresentados sucintamente os diferentes tipos de fluidos utilizados para repor o volume, as possíveis vantagens e desvantagens de cada um, bem como seus efeitos adversos. Conclusões: a reposição volêmica deve integrar o conhecimento dos fluidos utilizados, com o volume total administrado e os procedimentos específicos, pois diferentes procedimentos têm diferentes fisiopatologias de distribuição dos fluidos.

Justification and purposes: The perioperative volemic reposition has been the focus of several studies which discuss the use of crystalloids or colloids, as well as the restrictive or unrestrictive repositioning. As there has been no consensus on this issue which is of interest to all anesthesiologists, this paper has been written with the purpose of explaining the main advantages and disadvantages of each type of fluid used in the perioperativevolemic repositioning. Content: Different types of fluids used to reposition the volume, possible advantages and disadvantages of each one as well as their adverse effects are briefly shown in this article. Conclusions: In order to better understand the volemic repositioning it is important to know about the fluids used, the total volume administered and the specific procedures, as different procedures have different pathophysiologies of fluid distribution.

Responsiveness to different volume therapies following hemodilution and hemorrhagic shock: a comparative experimental study in rats

Guidelines for volume replacement for acutely hemorrhaged and hemodiluted trauma patients have not been well established. Purpose: To evaluate the effects of acute hemodilution on mean arterial pressure (MAP), and responsiveness of acutely hemodiluted and subsequently hemorrhaged rats to different volume therapies. Methods: 180 rats were hemodiluted to simulate hemorrhaged trauma patients with persistent bleeding after high volume replacement with isotonic solutions. Thirty hemodiluted [Anemia (ANE) group] animals received no further treatment. The remaining 150 animals were subjected to hypovolemic shock and randomized into five groups, according to the treatment option employed: Control (CTL) animals did not receive subsequent treatment after hemorrhagic hypovolemia, SAL4 animals received isotonic saline 4 mL/kg, SAL32 animals received isotonic saline 32 mL/kg, HS animals received hypertonic saline 4 mL/kg and BLD animals received re-infusion of drawn blood. Results: Highest mean arterial pressure (MAP) was achieved by BLD, followed by SAL32 and HS. MAP after treatment of BLD, HS, SAL32 and ANE were higher than CTL (p=0.036). At 85 and 95 minutes of experiment, SAL4, SAL32 and HS presented the lowest hematocrit levels (p<0.01). At day 3, ANE, CTL and HS had the highest hematocrit. SAL4 and CTL groups presented the highest mortality rates. Conclusion: Hypertonic saline is an effective and safe initial therapy for hemodiluted rats undergoing hemorrhagic shock, with an overall outcome comparable to blood replacement or high volume isotonic saline administration.

A conduta para reposição volêmica em pacientes traumatizados, hemodiluídos não está bem estabelecida. Objetivo: Avaliar o efeito da hemodiluição sobre a pressão arterial média (PAM), bem como a resposta de ratos agudamente hemodiluídos e submetidos a choque hemorrágico, à reanimação com diferentes soluções. Métodos: 180 ratos foram hemodiluídos, simulando pacientes traumatizados com sangramento persistente após reposição com soluções isotônicas. Trinta ratos hemodiluídos (grupo ANE) foram observados, sem tratamento. Os demais 150 foram submetidos a choque hipovolêmico e randomizados em 5 grupos segundo a opção terapêutica: CTL (controle), sem tratamento subseqüente após hipovolemia hemorrágica; SAL4 que recebeu 4 mL/kg de salina isotônica; SAL32 que recebeu 32 mL/kg de salina isotônica ; SH que recebeu 4mL/kg de salina hipertônica; e BLD que recebeu reinfusão do sangue removido. Resultados: A pressão arterial média (PAM) mais alta ocorreu no grupo BLD, seguida pelo SAL32, e SH. A PAM após tratamento nos grupos BLD, SH, SAL32 e ANE foram maiores que no CTL (-=0.036). Aos 85 e 95 minutos do experimento, SAL4, SAL32, e SH apresentaram os menores hematócritos (p<0.01). No 3° dia, ANE, CTL e SH apresentaram os maiores hematócritos. SAL4 e CTL apresentaram as maiores taxas de mortalidade. Em conclusão, nossos resultados indicam que a SH é uma terapia inicial efetiva e segura em ratos hemodiluídos, submetidos a hemorrágico choque, com prognóstico comparável à reposição com sangue ou administração de grande volume de solução isotônica.